Яковлєва Е.Б.
професор, доктор медичних наук
Сергієнко М.Ю.
кандидат медичних наук
Желтоноженко Л.В.
Донецький регіональний центр охорони материнства і дитинства
Кафедра акушерства, гінекології і перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького
Жіночий лікар №2 2008, стор.25
Останнім часом у літературі, присвяченій здоров’ю жінки, все частіше обговорюються питання лікування і профілактики захворювань молочної залози (МЗ). Точніше, мова йде про проблеми раку молочної залози. Можливо, тому в свідомості більшості пацієнтів і лікарів різних спеціальностей скарги на ті або інші порушення з боку МЗ асоціюються з хірургом і онкологом. Такий стереотип автоматично застосовується і при виникненні тих або інших порушень розвитку молочної залози у дівчаток.
Перенесення стереотипів, що склалися, на дитячий вік приводить до необгрунтованого направлення юних пацієнток до онколога і хірурга. З одного боку це викликає стресову ситуацію в сім’ї, з іншої — мало сприяє вирішенню проблеми, тому що виключення цієї патології зовсім не означає відсутність захворювання, необхідності обстеження і лікування.
Спробуємо розглянути проблему з іншого боку.
Молочна залоза, ніколи не перебуваючи в стані морфофункціональної стабільності із-за високої чутливості до гормональних чинників, дуже чутливо реагує на їх дисбаланс, наявність генітальної і екстрагенітальної патології (соматичної, ендокринної), зміну психоемоційного статусу [6]. Саме з цими станами найчастіше стикаються практичні лікарі.
У дитячій гінекології МЗ є індикатором початку статевого розвитку, функціональної активності яєчників, становлення репродуктивної функції. Спостереження за станом залози може допомогти в діагностиці патології статевого розвитку, становлення ритму менструацій, виявити порушення гормонального гомеостазу. Як орган «пасивний», МЗ чутливо реагує на порушення в роботі цілого ряду органів і систем, її патологія часто служить першим сигналом їх неблагополуччя [4, 10].
Ріст МЗ називається телархе, як правило, починається у віці 8 — 10 років за рахунок сполучно-тканинної строми і жирового компоненту. Розвиток залозистої тканини інтенсифікується в другій фазі статевого дозрівання, тобто після приходу менархе (першої менструації). Повного розвитку молочна залоза досягає після перших своєчасних пологів і лактації [4, 5, 10, 11].
Терміни розвитку лобкового і аксилярного обволосіння відстають від телархе або співпадають з ним. Якщо статеве дозрівання починається з розвитку статевого обволосіння, слід говорити про неправильний пубертат.
Для молочної залози дівчаток «нейтрального» періоду характерні частки першого типу, вони мають найбільшу чутливість до впливу естрогену. Періоду статевого дозрівання відповідають частки другого типу, які розвиваються в частки третього типу під час вагітності. Розвиток МЗ закінчується в період лактації, коли її структура представлена частками четвертого типу. Надалі, в різні періоди репродуктивної активності жінки відбувається перехід будови часток з одного типу в інший, в постменопаузі структура МЗ представлена частками першого-другого типів.
Нагрубання, поява ущільнення під ареолою МЗ після 8 років є першим сигналом початку статевого дозрівання. По класифікації Тумілович Л.Г. це відповідає першій стадії розвитку МЗ. У дівчаток в цьому віці, у хлопчиків — біля 14-го року життя може відмічатися хворобливе набухання і почервоніння області ареоли і соска (mastitis adolescentium). Це скороминущий стан, що не вимагає лікування, обумовлений гормональними змінами [1, 5, 10]. Часто саме хворобливість збільшеної МЗ при пальпації є приводом для звернення до лікаря. Не завжди володіючи проблемою, фахівці ставлять діагнози: Мастит, Мастопатія; призначають протизапальну загальну і місцеву терапію, консультацію хірурга, онколога. У даній ситуації мова йде про ріст МЗ (телархе) і її хворобливості без зміни структури (мастодинії). Призначення вітаміну Е, мастодинона дуже швидко купірує больовий синдром.
Збільшення однієї або обидвох МЗ до 7 — 8-ми літнього віку називається передчасне телархе (ПТ). Воно може бути ізольованим, тобто нешкідливим варіантом норми, або бути проявом передчасного статевого дозрівання (ПСД), яке є серйозною патологією.
Етіологія передчасного телархе (на сучасному рівні знань) достатньо складна і суперечлива. Не дивлячись на різноманіття етіологічних варіантів, ПТ реалізується через вплив естрогену. Лікарська тактика зводиться до проведення диференціального діагнозу між передчасним статевим дозріванням і ізольованим телархе (ІТ), купіруванню збільшення МЗ.
У проведеному нами дослідженні використовувалися дані анамнезу, результати об’єктивних і лабораторних досліджень, отримані в результаті аналізу журналів амбулаторного прийому, амбулаторних карт, історій хвороби за період 2001 — 2003 р.р. [7].
Зі скаргами на збільшення МЗ звернулося 116 пацієнток у віці від 1 року до 8 років: на збільшення лівої МЗ скаржилася 51 (44%) дівчинка, правої — 45 (38,8%), обидві МЗ — 20 (17,2%). За даними літератури, які є в нашому дослідженні, частіше першою збільшується ліва МЗ [11]. Для проведення диференціальної діагностики між ізольованим телархе і передчасним статевим дозріванням, а також уточнення етіології останнього нами застосовувалися наступні діагностичні критерії:
- ступінь розвитку вторинних статевих ознак;
- відповідність кісткового віку календарному;
- відповідність ступеню розвитку внутрішніх геніталей календарному віку;
- наявність ознак активації фолікулярного апарату яєчників;
- наявність пухлиноподібних утворень яєчників, наднирників;
- консультація невропатолога, нейрохірурга, проведення додаткових методів дослідження з метою виключення об’ємних процесів ЦНС;
- дослідження гормонального профілю;
- консультації суміжних фахівців: ендокринолога, психолога, психотерапевта.
У проведених дослідженнях в 8 (6,9%) випадках був поставлений діагноз ПСД, в інших — ІТ. У всіх дівчаток з діагнозом «ізольоване телархе» було відсутнє статеве обволосіння, кістковий вік відповідав календарному.
При ехографічному дослідженні внутрішніх геніталей матка визначалася високо в порожнині малого тазу у вигляді недиференційованого тяжа розмірами 17,1х6,0х14,2 мм, що відповідало віковій нормі. У 76 (71,7%) випадках розміри яєчників відповідали віку (16,7х7,9 мм), мали однорідну структуру з наявністю малих фолікулів. У 30 (28,3%) дівчаток виявлено збільшення розмірів яєчників до 23,2х12,5 мм, яке частіше мало двосторонній характер. У структурі яєчників візуалізувалися малі і середні фолікули. Пухлиноподібних утворень яєчників і надниркових у пацієнток з ІТ в наших спостереженнях виявлено не було.
21 (19,8%) дівчинка протягом перших років життя спостерігалася невропатологом з приводу хронічної гіпоксії або асфіксії в пологах. Медикаментозної корекції не потребували. Всі пацієнти консультовані психотерапевтом. У 43 (40,7%) випадках виявлено порушення сну, гіперактивність, емоційну лабільність, розгальмовану увагу, порушення соціальної поведінки, страхи, у зв’язку з чим проводилася сімейна, індивідуальна ігрова психотерапія, фітотерапія.
Дослідження секреції гонадотропінів не виявило її підвищення, рівень ФСГ варіював в межах 0,9 — 1,8 мМО/л, ЛГ — від 0,7 до 2,2 мМО/л. Рівень естрадіолу не перевищував вікову норму, знаходився в межах 15 — 29 пг/мл. У 89 (84%) обстежених секреція пролактину (ПРЛ) не була підвищена, його рівень знаходився в межах 3,8 — 5,9 мкг/л. У решті випадків визначалося транзиторне підвищення ПРЛ до 10,1 мкг/мл (при верхній межі норми — 8,3 мкг/л).
Терапія дівчаток з діагнозом: ізольоване телархе проводилася з урахуванням наступних принципів:
- лікування проводиться тривало;
- динамічний контроль стану вторинних статевих ознак, ступені розвитку внутрішніх геніталей, за показаннями — інших діагностичних критеріїв;
- при підборі препаратів дотримання принципу: від простого до складного, від менш «агресивних» препаратів — до «агресивніших».
Ми маємо великий досвід терапії ІТ з використанням соку сирої картоплі, відвару шавлії. На наш погляд, перший спосіб має ряд недоліків: сезонність застосування, відсутність достовірних способів контролю за радіоактивним і хімічним забрудненням. Відвар шавлії був призначений 69 (63,9%) пацієнткам з діагнозом ІТ, в 29 випадках додатково призначалася психотерапевтична корекція.
У основі способу терапії шавлією лежить здатність фітоестрогенів в певних дозуваннях пригнічувати стероїдогенез власного естрогену в організмі дівчинки. Настій трави шавлії лікарської (8 — 10 г трави на 500 мл кип’ятку) призначався один раз в день після їжі по 0,25 чайної ложки дівчаткам 3-4 років, 0,5 чайної ложки дівчаткам 5-6 років [9].
Через 6 місяців терапії клінічне одужання наступило у 52 (75,4%) дівчаток, через 9 — у 59 (85,5%). У 4 (6 %) випадках захворювання носило рецидивуючий характер, в 6 (9 %) — була досягнута стабілізація розвитку МЗ [10].
У лікуванні ізольованого телархе в літературі згадуються слідуючі схеми: вітамінотерапія; верошпірон; відвар листя малини; мастодинон; Тамоксифен.
Ефективність, доступність і безпека перерахованих засобів неоднакова. Ефективність перших чотирьох варіантів терапії варіює від 41 до 70%, лікування Тамоксифеном ефективне завжди, але має багато побічних ефектів, за відсутності терапії лікування спостерігається в 32,7% випадків [3].
При встановленні діагнозу «ізольоване телархе» ми рекомендуємо призначення фітотерапії з використанням відвару шавлії, мастодинона, за показаннями — седативну терапію при динамічному спостереженні (раз на 3 — 6 місяців), за ступенем розвитку вторинних статевих ознак, внутрішніх геніталей.
Іншою патологією МЗ у дівчаток, недостатньо висвітленою в літературі, є нелактаційні мастити. Це серйозна патологія, яка вимагає від лікаря граничної уваги, негайного призначення антибіотикотерапії ще на етапі обстеження, що пов’язане з поганою здатністю залозистої тканини до обмеження і дозволу запального процесу.
Гнійно-запальні процеси в МЗ поза вагітністю і лактацією виникають і розвиваються, як правило, на тлі різних форм дисгормональних захворювань молочних залоз, в умовах пониженого рівня місцевого імунітету і чинників неспецифічної протимікробної резистентності організму. Постійна мінливість морфо-функціональних структур і високий ступінь чутливості епітелію МЗ до гормональних дій приводить до частого виникнення різних захворювань.
Розрізняють наступні форми нелактаційного маститу:
- початкова форма (серозний і інфільтративний мастит);
- деструктивний мастит (інфільтративно-гнійна і абсцедуюча форма).
Лікування початкових форм маститу консервативне. Дотримання наступних правил дозволяє уникнути прогресу запального процесу і переходу в гнійні форми:
- негайний початок антибіотикотерапії з призначенням препаратів широкого спектру дії
- комплексна терапія, що включає неспецифічні протизапальні, антигістамінні препарати, антиоксиданти, вітаміни групи В, Е;
- місцеве лікування
- динамічне спостереження.
У випадках деструктивного маститу своєчасний початок антибіотикотерапії дозволяє локалізувати процес, зменшити перифокальне запалення. Хірургічне втручання здійснюється з максимальним щадінням тканини молочної залози [8, 10]. Богданова Є.А. з співавт. описують досвід використання пункції абсцесів молочної залози з дренуванням порожнини, введенням хімотрипсину і гентаміцину протягом 3-5 днів [2].
Під нашим спостереженням протягом 3-х років знаходилися 42 дівчинки 9 — 18 років з діагнозом: Гострий нелактаційний мастит (ГНМ). Середній вік пацієнток склав 14,7 року [8].
За ступенем статевого розвитку пацієнтки розподілилися таким чином: велика частина дівчаток (38 — 90,5%) вже мала менструацію, тобто знаходилася в другій фазі пубертатного періоду. Гінекологічний вік (вік від моменту менархе до встановлення діагнозу ГНМ) варіював від 6 міс. до 5 років, в середньому склав 2,5 року. Менархе у спостережуваної групи пацієнток припало на вік 11 — 15 років, середній вік менархе склав 12,4 року (середній вік менархе по Донецькій області — 12,6 — 12,7 року). Нестійкий менструальний цикл виявлений в 18 (42,9%) випадках, олігоменорея — в 15 (35,7%), рясні, тривалі менструації — в 5 (11,9%). З приводу запальних захворювань зовнішніх і внутрішніх геніталей до гінеколога зверталися 9 (21,4%) дівчаток. У трьох пацієнток в анамнезі були дані про травму молочної залози, в чотирьох випадках мастит виник повторно (трьох випадках — на протилежній стороні), через 6-12 місяців після консервативного, в одному випадку — після хірургічного лікування.
Дослідження гормонального профілю проводилося 37 дівчаткам. У всіх випадках не виявлено порушень в секреції тестостерона, ТТГ. У 7 (18,9%) випадках була діагностована незначна гіперпролактинемія (рівень ПРЛ не перевищував 30 нг/мл). У випадках нерегулярних менструацій виявлено різке зниження рівня прогестерону, при регулярному менструальному циклі — його помірна недостатність.
Давність захворювання до звернення на консультативний прийом склала від одного до п’яти днів. Всі дівчатка пред’являли скарги на болі в молочних залозах, локальна гіперемія шкіри визначалася у 36 (85,7%) пацієнток, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр в перший день захворювання відзначали 29 (69%) дівчаток, на момент первинного обстеження — тільки 10 (23,8%). При обстеженні молочних залоз у всіх випадках пальпувалися болючі інфільтрати від 1,5 до 4 см. При ультразвуковому дослідженні у всіх хворих визначалося анехогенне утворення неправильної форми діаметром від 12 до 53 мм.
Всім хворим був призначений антибактеріальний препарат широкого спектру дії (цефалексин, доксициклін, ципрофлоксацин). Тривалість терапії склала 7 — 10 днів. Паралельно призначалися вітаміни групи В, Е, С, місцево — напівспиртовий (або з бальзамом Вишневського) компрес на 8 — 10 годин двічі в день. У восьми випадках (19,0%) на фоні антибіотикотерапії була проведена пункційно-аспіраційна біопсія абсцесу молочної залози.
У всіх пацієнток проведена терапія привела до одужання, підтвердженого при ультразвуковому дослідженні. З метою профілактики рецидивів ГНМ була продовжена вітамінотерапія, призначений мастодинон курсом до 3 місяців. Надалі 16 пацієнток (38,1%) спостерігалися гінекологом з діагнозом «дисгормональна гіперплазія молочних залоз». Повторних звернень по приводу ГНМ досьогодні виявлено не було [8].
Таким чином, найчастіше гострий мастит у дівчаток розвивався в другій фазі пубертатного періоду. Виникненню маститу сприяли порушення менструального циклу, запальні захворювання статевих органів, травми молочної залози.
Призначення антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії (цефалоспорини, тетрациклін, фторхінолони) на етапі обстеження дозволяє уникнути хірургічного втручання або локалізувати запальний процес у випадках деструктивної форми і проводити пункцію абсцесу на тлі антибіотикотерапії.
Дівчатка з гострим маститом в анамнезі повинні знаходитися під спостереженням дитячого гінеколога з метою профілактики рецидиву ГНМ, усунення чинників ризику, що сприяють його розвитку.
Література
1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков / М.:МИА, 2000. — С. 261 — 266.
2. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Гончаренко М.Р. Острый мастит у девочек // Материалы VІ Российского форума «Мать и дитя». — М., 2001. — С. 300-301.
3. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией молочных желез // Журнал акушерства и детских болезней. — 2000. — Т. ХLIX, выпуск 3.
4. Лекции по избранным главам детской гинекологии / Под ред. Э.Б. Яковлевой. — Донецк: НОРД-ПРЕСС, 2005 — 454 с.
5. Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Справочник детского гинеколога. К.: Интермед, 2004. — 384 с.
6. Мастодиния в структуре предменструальных нарушений / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский, О.А. Ефименко и др. // Здоровье женщины. — 2006. — 1(25). — С. 116-118.
7. Матыцина Л.А., Сергиенко М.Ю. Роль детского и подросткового гинеколога в диагностике и лечении заболеваний молочной железы у девочек и девушек // Буковинський медичний вісник. — 2004. — № 2. — С. 79- 83.
8. Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Опыт ведения острых нелактационных маститов у девочек. / Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.:Інтермед, 2006. — С. 614-616.
9. Спосіб лікування ізольованого телархе: Пат. № 3428 UA, МПК А61К35/80/ Чайка В.К., Яковлева Э.Б., Сергиенко М.Ю., Петров Я.Г.- № 2004031476; Заявл. 01.03.2004; Опубл. 15.11.2004; Бюл. № 11.
10. Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Молочная железа от 0 до 18 / Донецк: «Альматео». 2006. — 120 с.
11. Яковлева Э.Б. Семиотика и диагностика в гинекологии детей и подростков. — Донецк, 2001. — 377 с.
